Urinalysis and other Body Fluids - Macro and Chemical Urine Examination

    ANALYSIS OF URINE AND OTHER BODY FLUIDS  MACROSCOPIC AND CHEMICAL EXAMINATION OF URINE   OUTLINE  •   Introduction  •   Physical Examination of Urine  o   Urine color  ▪   Abnormal Urine  ▪   Laboratory Correlation of  Urine  o   Clarity  o   Specific gravity    •   Chemical Examination of Urine  o   Protein  o   Glucose  o   Ketones  o   Blood  o   Bilirubin  o   Urobilinogen  o   Nitrite  o   Leukocyte  •   Interpretation of the Urinalysis   •     INTRODUCTION  •   Urine analysis  is the oldest clinical laboratory test that is  still being performed today. In old times, only the physical characteristics of urine were tested - color, clarity, odor, and taste. Although as of recent, taste is no longer being tested due to the availability of chemical tests that would serve the same purpose as evaluating taste.   •   Apart from evaluating the physical characteristics of urine samples, chemical and microscopic testing is now part of the urinalysis.   •   Chemical testing traditionally involved only testing for pH, specific gravity, glucose, and protein (4-parameter testing) but has now been expanded to include testing for hemoglobin, bilirubin, urobilinogen, ketones, leukocyte esterase, and nitrite (10-parameter). Recently, ascorbic acid has been added (11-parameter) because of the interferences that may be caused by the presence of ascorbic acid in urine.  PHYSICAL EXAMINATION OF URINE  COLOR  •   varies from almost colorless to black  •   due to:  o   normal metabolic functions  o   physical activity,  o   ingested materials  o   pathologic conditions  •   Normal urine color : pale yellow, yellow, and dark yellow  •   Pigments   o   Urochrome - product of endogenous metabolism  o   Uroerythrin  o   Urobilin  ABNORMAL URINE  •   Dark Yellow/ Amber/ Orange  o   May not always signify a normal conc. Urine  o   Can be caused by bilirubin  o   + Bilirubin: yellow foam appears when specimen is shaken; may also contain hepatitis virus  o   Medication of phenazopyridine  •   Brown/Black  o   (-) Blood  o   May contain homogentisic acid or melanoma  o   Medication: levodopa, methyldopa, phenol derivatives, and metronidazole (Flagyl)  •   Red/Pink/ Brown  o   Presence of Blood  o   Hemoglobin  o   Myoglobin  o   Menstrual contamination (should also be reported)  o   Medications: rifampin, phenolphthalein, phenindione, and phenothiazines  o   Tea colored - caused by infection of  S. pyogenes   •   Blue/Green  o   Pathogenic cause: UTI caused by  Psuedomonas  spp.   o   Intestinal infections resulting in increased urinary indicant  o   Ingestion of breath deodorizers (Clorets)  = GREEN  o   Medication: methocarbamol (Robaxin), methylene blue, and amitriptyline (Elavil) = BLUE  o   Bacterial infection caused by Klebsiella or Providencia spp = PURPLE    •   Describe urine color with color only, do not describe using objects  LABORATORY CORRELATION OF URINE COLOR  (BOOK)  Color   Cause   Clinical/Laboratory Correlations  Colorless  Recent fluid  consumption  Commonly observed with random specimens  Pale yellow  Polyuria or diabetes insipidus  Increased 24-hour volume and low specific gravity    Diabetes mellitus  Elevated specific gravity and positive glucose test resul    Dilute random specimen  Recent fluid consumption  Dark Yellow  Concentrated specimen  May be normal after strenuous exercise or in first morning specimen    B complex vitamins      Dehydration  Fever or burns    Bilirubin  Yellow foam when shaken and positive chemical test results for bilirubin    Acriflavine  Negative bile test results and possible green fluorescence    Nitrofurantoin  Drug commonly administered for urinary tract infections  Orange-yellow  Phenazopyridine (Pyridium)  Drug commonly administered for urinary tract infections    Phenindione  Anticoagulant, orange in alkaline urine, colorless in acid urine  Yellow-green  Bilirubin oxidized to biliverdin  Colored foam in acidic urine and false-negative chemical test results for bilirubin  Green  Pseudomonas infection  Positive urine culture  Blue-green  Amitriptyline  Antidepressant  Methocarbamol (Robaxin)  Muscle relaxant, may be green-brown  Clorets  None  Indican  Bacterial infections, intestinal disorders  Methylene blue  Fistulas  Phenol  When oxidized  Pink  Red  RBCs  Cloudy urine with positive chemical test results for blood and RBCs visible microscopically    Hemoglobin  Clear urine with positive chemical test results for 

    Color   Cause   Clinical/Laboratory Correlations  blood; intravascular hemolysis    Myoglobin  Clear urine with positive chemical test results for blood; muscle damage    Beets  Alkaline urine of genetically susceptible persons    Rifampin  Tuberculosis medication    Menstrual contamination  Cloudy specimen with RBCs,  mucus, and clots  Port wine  Porphyrins  Negative test for blood, may require additional testing  Red-brown  RBCs oxidized to methemoglobin  Seen in acidic urine after standing; positive chemical test result for blood    Myoglobin    Brown  Homogentisic acid (alkaptonuria)  Seen in alkaline urine after standing; specific tests are available  Black  Malignant melanoma  Urine darkens on standing and reacts with nitroprusside and ferric chloride    Melanin or melanogen      Phenol derivatives  Interfere with copper reduction tests    Argyrol (antiseptic)  Color disappears with ferric chloride    Methyldopa or levodopa  Antihypertensive    Metronidazole (Flagyl)  Darkens on standing, intestinal and vaginal infections    CLARITY  •   Refers to TRANSPARENCY or TURBIDITY   •   Take note: color and clarity is done at the same time    o   Clear - readable text   •   Turbidity/cloudiness is related to amount of urine content   •   Urine Clarity  o   Clear  - No visible particulates, transparent   o   Hazy  - Few particulates, print easily seen through urine   o   Cloudy  - Many particulates, print blurred through urine   o   Turbid  - Print cannot be seen through urine   o   Milky  - May precipitate or be clotted   •   Non-pathologic Cause of Turbidity  o   Squamous epithelial cells (usually in females)  o   Mucus (mucus threads)  o   Amorphous phosphates, carbonates, urates  o   Semen, spermatozoa  o   Fecal contamination  o   Radiographic contrast media  o   Talcum powder  o   Vaginal creams  •   Pathogenic Cause of Turbidity  o   RBCs  - bleeding  ▪   Fresh blood - bleeding in ureter, urethra  ▪   Ghost cells - bleeding in nephron/kidney  o   WBCs  - UTI  o   Bacteria -  urethral contamination during collection   o   Yeast  (fungi) - diabetes/poor hygiene  ▪   C. albicans -  usual specie of yeast  o   Nonsquamous epithelial cells  (renal epithelial)  o   Abnormal crystals  - liver cirrhosis/cancer   o   Lymph fluid   o   Lipids  - excessive fats   ▪   From cholesterol crystals, fat droplets   SPECIFIC GRAVITY  •   Density of a solution compared with the density of a similar volume of distilled water (sg 1.000) at a similar temperature.  •   Plasma filtrate sp.gr :  o   Isosthenuric  - 1.010  o   Hypoisthenuric  - below 1.010  o   Hypersthenuric  - above 1.010  •   Normal random specimen : 1.002 to 1.035  •   Most random specimen : 1.015 to 1.030  •   Higher sp. gr. = more dense  •   Afternoon urine - expect 1.010 or less  •   Dipstick - 1.000 to 1.030    •   Normal Values : depend on the patient’s degree of  hydration  •   Methods    o   Urinometry  ▪   Obsolete method  ▪   Urinometer/Hydrometer  - weighted float that is  designed to sink to a level of 1.000 in distilled water; calibrated at 20°C; less accurate than other methods; requires large volume of urine   ▪   Corrections   •   Temperature   – for every 3°C that the urine  temperature is above or below the calibration temperature, 0.001 is respectively added to or subtracted from the reading   •   Protein   – subtract 0.003 for every g/dL;   •   Glucose   – subtract 0.004 for every g/Dl  o   Refractometry   ▪   Determines concentration of dissolved particles in a specimen by measuring refractive index  ▪   Accurate measure for sp. gr.  ▪   Refractometer/ TS meter  - measures refractive  index; compensated between 15°C and 38°C   ▪   Corrections : protein and glucose only;  temperature correction not done   o   Harmonic Oscillation Densitometry   ▪   Mass gravity meter  - used by Yellow IRIS  automated workstations to measure sp. gr.  ▪   Principle : Sound waves of specific frequency are  generated at one end of the tube and as the sound waves  oscillate  through  urine,  their  frequency  is altered by the density of the specimen.     

    CHEMICAL EXAMINATION OF URINE  URINE pH  •   pH Reagent Strip  o   Reagents : Methyl red, bromthymol blue  o   Sensitivity :  Multistix : 5.0 to 8.5 in 0.5 increments               Chemstrip : 5.0 to 9.0 in 1.0 increments  o   Interference :  ▪   No known interfering substances  ▪   Run-over from adjacent pads  ▪   Old specimens  o   Reactions : Methyl red + H+  →  bromthymol blue - H+             (Red-orange  →  yellow) (green  →  blue)  •   Causes of Acid Urine  o   Emphysema   o   Diabetes mellitus   o   Starvation   o   Dehydration, Diarrhea   o   Presence of acid-producing bacteria ( Escherichia coli )  o   High-protein diet  o   Cranberry juice  o   Medications (methenamine mandelate [Mandelamine], fosfomycin tromethamine [Monurol])  •   Causes of Alkaline Urine  o   Hyperventilation  o   Vomiting  o   Renal tubular acidosis  o   Presence of urease producing bacteria  o   Vegetarian diet  o   Old specimens  •   Clinical Significance  o   Respiratory or metabolic acidosis/ketosis  o   Respiratory or metabolic alkalosis  o   Defects in renal tubular secretion and reabsorption of acids and bases —renal tubular acidosis  o   Renal calculi formation and prevention  o   Treatment of urinary tract infections  o   Precipitation/identification of crystals  o   Determination of unsatisfactory specimens  PROTEIN  •   Normal : <10 mg/dl or 100mg/24hrs(150mg/24hrs)  •   Albumin   – major serum protein found in urine  •   Proteins found in urine : albumin, serum and tubular  microglobulins, Tamm-Horsfall Protein, and Protein from prostatic, seminal and vaginal secretions  •   Principle : Protein error of indicators  •   Reagents :   o   Multistix : Tetrabromphenol blue  o   Chemstrip : 3’3”5’5” tetrachlorophenol 3,4,5,6-  tetrabromosulfophthalein  •   Sensitivity :  Multistix : 15-30 mg/dl albumin               Chemstrip : 6 mg/dl albumin  •   Sources of error  o   False positive  ▪   Highly buffered alkaline urine  ▪   Pigmented specimens, phenazopyridine  ▪   Quaternary ammonium compounds  ▪   Antiseptics, chlorhexidine  ▪   High specific gravity  ▪   Loss of buffer from prolonged exposure of the reagent strip to the specimen.  o   False negative  ▪   Proteins other than albumin  ▪   Microalbuminuria  •   3 major categories of proteinuria   o   Pre-Renal Proteinuria   – caused by increased levels  of low molecular-weight plasma proteins such as hemoglobin, myoglobin, and the acute phase reactants.  ▪   Bence-Jones Protein -abnormal protein;  monoclonal immunoglobulin light chains.  •   precipitates at 40- 60⁰C and disappears at 90-  100⁰C and precipitates again upon cooling.   ▪   Multiple Myeloma   – proliferative disorder of the  immunoglobulin  – producing plasma cells  producing high levels of BJP in serum.  o   Renal Proteinuria   – proteinuria associated with true  renal disease may be the result of either glomerular or tubular damage.   ▪   Glomerular Proteinuria   – Increased pressure  from the blood entering the glomerulus may override the selective filtration of the glomerulus, causing increased albumin to enter the filtrate.  ▪   Tubular Proteinuria  - Increased albumin is also  present in disorders affecting tubular reabsorption because the normally filtered albumin can no longer be reabsorbed.   ▪   Orthostatic (postural) Proteinuria   – a  persistent benign proteinuria occurs frequently in young adults; occurs following periods spent in a vertical posture and disappears when a horizontal position is assumed.  ▪   Microalbuminuria   – associated with an  increased risk of cardiovascular disease; can be determined by Micral Test   o   Postrenal Proteinuria   – Protein can be added to a  urine specimen as it passes through the structures of the lower urinary tracts.  •   Clinical Significance of Urine Protein   o   Prerenal   – Intravascular hemolysis, Muscle injury,  Acute phase reactants, Multiple myeloma   o   Renal   – Glomerular disorder, Immune complex  disorders, Amyloidosis, Toxic agents, Diabetic Nephropathy, Strenuous Exercise, Dehydration, Hypertension, Preeclampsia, orthosthatic or postural proteinuria  o   Tubular Disorder   – Fanconi syndrome, Toxic  Agents/heavy metals, Severe viral infections   o   Postrenal   – Lower UTI/inflammation, Injury/trauma,  Menstrual Contamination, Prostatic Fluid/ Spermatozoa, Vaginal Secretions  •   Testing for Microalbuminuria   o   Micral Test   – Contain a gold labeled antihuman  albumin antibody-enzyme conjugate.   o   Immunodip Reagent Strip - uses  immunochromographic technique   o   Sulfosalicylic Acid   Precipitation Test   – most  proteins are precipitated by dilute SSA.  •   Reporting Sulfosalicylic Turbidity   GRADE  TURBIDITY  PROTEIN RANGE  (mg/dl)  Negative  No increase in turbidity   <6  Trace  Noticeable turbidity   6-30  1+  Distinct turbidity with no granulation   30-100 

    GRADE  TURBIDITY  PROTEIN RANGE  (mg/dl)  2+  Turbidity with granulation with no flocculation   100-200  3+  Turbidity with granulation and flocculation   200-400  4+  Clumps of protein   >400     GLUCOSE  •   Renal Threshold : 160  – 180 mg/dl  •   Other sugar in urine : fructose, galactose, lactose, pentose  •   Principle : Double sequential enzyme reaction  •   Reagents :   o   Multistix : Glucose oxidase, peroxidase, Potassium  iodide  o   Chemstrip : Glucose oxidase, Peroxidase,  Tetramethylbenzidine  •   Sensitivity :  Multistix : 75  – 125 mg/dl               Chemstrip : 40 mg/dl  •   Interference  o   False positive  ▪   Contamination by oxidizing agents and detergents  o   False negative  ▪   High levels of ascorbic acid  ▪   High levels of ketones  ▪   High specific gravity  ▪   Low temperatures  ▪   Improperly preserved specimens  •   Test for Glucose   o   Benedict’s   test   – general test for glucose and other  reducing sugars.  ▪   relies on the ability of the glucose and other reducing substances to reduce copper sulfate to cuprous oxide in the presence of alkali and heat.   o   Copper Reduction Method   – Clinitest Tablet   o   Glucose Oxidase/Reagent Strip   – Specific test for  glucose than benedict’s/clinitest  •   Clinical Significance of Urine Glucose ,   o   Hyperglycemia Associated  ▪   Diabetes Mellitus  ▪   Pancreatic cancer  ▪   Cushing Syndrome  ▪   Pheochromocytoma  ▪   Central Nervous System damage  ▪   Gestational diabetes  ▪   Pancreatitis  ▪   Acromegaly  ▪   Hyperthyroidism  ▪   Stress  o   Renal Associated  ▪   Fanconi’s Syndrome  ▪   Advanced renal disease  ▪   Pregnancy  ▪   Osteomalacia  KETONES  •   Result from increased fat metabolism  o   78% betahyroxybutyric acid  o   20% acetoacetic acid  o   2% Acetone    •   Principle : Sodium Nitroprusside Reaction  •   Reagents : Sodium Nitroprusside Glycine (chemstrip)  •   Sensitivity :   o   Multistix : 5-10 mg/dl acetoacetic acid   o   Chemstrip : 9mg/dl acetoacetic acid; 70mg/dl acetone  •   Interference  o   False Positive  ▪   Phthalein dyes  ▪   Highly pigmented red urine  ▪   Levodopa  ▪   Medications containing free sulfhydryl groups  o   False Negative  ▪   Improperly preserved specimens  •   Clinical Significance of Urine Ketones   o   Diabetic acidosis  o   Insulin dosage monitoring  o   Starvation  o   Malabsorption/ Pancreatic disorder  o   Strenuous Exercise  o   Vomiting  o   Inborn errors of amino acid metabolism   BLOOD  •   Principle : Pseudoperoxidase activity of hemoglobin  tetramethybenzidine (chromogen)   •   Reagents :   o   Multistix : Diisopropylbenzene dehydroperoxide  tetramethybenzidine   o   Chemstrip : dimethyldihydroperoxyhexane  tetramethybenzidine   •   Sensitivity :   o   Multistix : 5-20 RBCs/ml, 0.015-0.062mg/dl Hgb   o   Chemstrip : 5 RBCs/ml, Hgb corresponding to 10  RBCs/ml  •   Interference  o   False   Positive   ▪   Strong oxidizing agent  ▪   Bacterial peroxidases  ▪   Menstrual contamination  o   False Negative  ▪   High specific gravity/ crenated cells  ▪   Formalin  ▪   Captopril  ▪   High concentrations of nitrite  ▪   Ascorbic Acid >25 mg/dl  ▪   Unmixed specimens  •   Hematuria   – macroscopic cloudy red urine   o   Signifies bleeding which is of renal or genitourinary origin which may be due to trauma or damage to the organ systems   •   Hemoglobinuria   – macroscopic clear red urine   o   Result from lysis of rbc produced in urinary tract particularly in dilute alkaline   o   Removed from the circulation through the binding of haptoglobin with hemoglobin   o   May result from intravascular hemolysis; no RBCs  •   Myoglobinuria   – presence in the urine of a heme-  containing protein found in muscle tissue.  o   Reacts positively with the reagent strip test for blood   o   Not bound to haptoglobin in plasma and quickly excreted in the kidneys.   o   Increase creatinine kinase and lactic dehydrogenase enzyme with clear plasma. 

    •   Clinical Significance of a Positive Reaction for blood   o   Hematuria   – Renal calculi, Glomerulonephritis,  Pyelonephritis, Tumors, Trauma, Exposure to toxic chemicals, Anticoagulants, Strenuous Exercise   o   Hemoglobinuria   – Transfusion reaction, Hemolytic  anemias, Severe burns, Infections/malaria, Strenuous exercise/RBC trauma, Brown recluse spider bites   o   Myoglobinuria   – Muscular trauma/ crush syndrome,  prolonged coma, convulsion, muscle-wasting disease, alcoholism/overdose, drug abuse, Extensive exertion, cholesterol-lowering statin  BILIRUBIN  •   Highly pigmented yellow compound which is a degradation product of hemoglobin - Used as a screen for abnormal hepatobiliary function   •   Principle : Diazo reaction   •   Reagent :   o   Multistix : 2,4- dichloroaniline diazonium salt   o   Chemstrip : 2,6- dichlorobenzene-diazonium salt   •   Sensitivity :  Multistix : 0.4-0.8 mg/dl bilirubin                Chemstrip : 0.5 mg/dl bilirubin  •   Interference  o   False positive  ▪   Highly pigmented urines, phenazopyridine  ▪   Indican (intestinal disorders)  ▪   Metabolites of Lodine   o   False negative  ▪   Specimen exposure to light  ▪   Ascorbic acid >25 mg/dl  ▪   High concentrations of nitrite  •   Production of Bilirubin    •   Test  o   Foam-Shake Test  o   Oxidation Test  ▪   Gmelin’s test  ▪   Fouchet test  ▪   Harrison spot test  o   Diazotozation test  ▪   Ictotest Tablet  •   Clinical Significance  o   Hepatitis  o   Cirrhosis  o   Biliary Obstruction  o   Other liver disorder     UROBILINOGEN  •   bile pigment that result from hemoglobin degradation  •   small amount of urobilinogen (<1mg/dl or 1 Ehrlich unit) is normally found in the urine.  •   Reagent :   o   Multistix : pdimethylaminobenzaldehyde  o   Chemstrip : 4- methoxybenzenediazonium-  tetrafluoroborate  •   Sensitivity :  o   Multistix : 0.2 mg/dl  o   Chemstrip : 0.4 mg/dl  •   Interference  o   False Positive  ▪   Multistix  •   Porphobilinogen  •   P-aminosalicylic acid  •   Sulfonamides  •   Methyldopa  •   Procaine  •   Chlorpromazine  •   Highly pigmented urine  ▪   Chemstrip  •   Highly pigmented urine  o   False Negative  ▪   Multistix  •   Old specimen  •   Preservation in formalin  ▪   Chemstrip  •   Old specimen  •   Preservation in formalin  •   High concentration of nitrate  •   Clinical Significance  o   Early detection of liver disease  o   Liver disorders, hepatitis, cirrhosis, carcinoma  o   Hemolytic disorders  •   Watson Schwartz Differentiation Test  - For diffentiating  urobilinogen and porphobilinogen (contaminant)  •   Hoesch Test   – rapid screening test for urine  porphobilinogen (≥2mg/dl)  o   Hoesch rgt (Ehrlich rgt dissolved in 6M HCl)  •   Urine Bilirubin and Urobilinogen in Jaundice    Urine Bilirubin  Urine Urobilinogen  Hemolytic disease   Negative  +++  Liver damage   + or -  ++  Bile duct obstruction   +++  Normal  •   Watson-Schwartz Test Interpretation    Urobilinogen  Porpho- bilinogen  Other Ehrlich  –  Reactive  Substances  Chloroform Extraction Urine  (Top  Layer)   Colorless  Red  Red  Chloroform   (bottom layer)  Red  Colorless  Colorless  Butanol   Extraction   Butanol  (Top  Layer)   Red  Colorless  Red  Urine  (Bottom  Layer)   Colorless  Red  Colorless   

    NITRITE  •   Provides rapid screening test for the presence of UTI or assymptomatic bacteruria  •   Principle : Greiss Reaction  •   Reagents :   o   Multistix : p-arsanilic acid tetrahydrobenzo(h)- quinolin-3-ol  o   Chemstrip : Sulfanilamide, hydroxytetrahydro  benzoquinoline  •   Sensitivity :  o   Multistix : 0.06-0.1mg/dl nitrite ion  o   Chemstrip : 0.05 mg/dl nitrite ion  •   Interference  o   False positive  ▪   Improperly preserved specimen  ▪   Highly pigmented urine  o   False negative  ▪   Non reductase containing bacteria  ▪   Insufficient contact time between bacteria and urinary nitrate  ▪   Lack of urinary nitrate   ▪   Large quantities of bacteria converting nitrite to nitrogen  ▪   Presence of antibiotics  ▪   High concentrations of ascorbic acid  ▪   High specific gravity  •   Factors influencing the reliability of the nitrite test   o   Bacteria that lack the  enzyme reductase can’t reduce  nitrate to nitrite.   o   Bacteria capable of reducing nitrate must remain in contact with the urinary nitrate long enough to produce nitrite   o   Further reduction of nitrite to nitrogen when large numbers of bacteria are present and may cause false negative   o   Reliability depends on the presence of adequate amounts of nitrate in the urine  •   Clinical Significance  o   Cystitis  o   Pyelonephritis  o   Evaluation of antibiotic therapy  o   Monitoring of patients at high risk for UTI  ▪   P. aeruginosa -  cause nitrate to nitrite, uses  different antibiotic   o   Screening of urine culture specimens  LEUKOCYTE ESTERASE  •   Presence in urine implies that an inflammatory process is occurring in the kidney or urinary tract  •   Principle : Leukocyte Esterase  •   Reagents :   o   Multistix : Derivatized pyrrole amino acid ester,  Diazonium salt  o   Chemstrip : Indoxylcarbonic acid ester, Diazonium salt  •   Sensitivity :  o   Multistix : 5-15 WBC/hpf  o   Chemstrip : 10-25 WBC/hpf  •   Interference  o   False   positive   ▪   Strong oxidizing agent  ▪   Formalin  ▪   Highly pigmented urine nitrofurantoin  o   False negative   ▪   High concentrations of protein, glucose, oxalic acid, ascorbic acid, gentamicin, cephalosporins, tetracyclines, inaccurate timing  •   Clinical Significance  o   Bacterial and nonbacterial urinary tract infection  o   Inflammation of the urinary tract  o   Screening of urine culture specimens  SUMMARY OF REAGENT STRIP TESTING  Reagent  Strip Test  Principle  Reagents  Read  Time  Color  reaction  Specific gravity   pKa change of polyelectrolytes   M: Poly(methylvinyl ether) maleic anhydride BTB                                   C: Ethyleneglycol-bis(aminoethylether) BTB   45s   Blue-Green- Yellow   pH   Double indicator system   Methyl red, Bromthymol Blue   60s   Red-Yellow- Blue   Protein   Protein error of indicator   M: Tetrabromphenol blue     C: Tetrachlorophenol tetrabromosulfonphthalein   60s   Blue-green   Glucose   Glucose oxidase reaction   M: Glucose oxidase, peroxidase, KI                          C: Glucose oxidase, peroxidase, TMB   30s   Green- Brown or  Yellow- Green   Ketones   Sodium nitroprusside reaction   M: Sodium nitroprusside                     C: Sodium nitroprusside and glycine   40s   Purple   Blood   Pseudo-peroxidase activity of heme   M: Diisoproplbenzene dihydroperoxide TMB   C: 2,5-dimethyl-2,5-dihydroperoxyhexane, TMB   60s   Blue-green   Bilirubin   Diazo reaction   M: 2,4-dichloroaniline diazonium salt          C:2,6-dichlorobenzene diazoniumtetrafluoroborate   30s   Tan, pink,  or violet   Urobilinogen   Ehrlich reaction   M: paraethylaminobenzaldehyde       C: 4-methoxybenzene diazonium tetrafluoroborate   60s   cherry red   Nitrite   Greiss reaction   M: p-arsanilic acid tetrahydrobenzoquinolinol                 C: sulfanilamide, 3-hydroxy-1,2,3,4-tetrahydro-7,8-benzoquinoline   60s   Pink   Leukocyte esterase   Granulocytic esterase reaction   M: derivatized pyerole amino acid ester diazonium salt                     C: indoxycarbonic acid ester, diazonium salt  2m   Pink